Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни

Методические указания №225
2.4 Организация прикорма при естественном вскармливании
Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка необходимо введение в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином «прикорм».
Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока другими продуктами питания обусловлена следующими основными факторами:
• необходимостью дополнительного введения в организмрастущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком, на определенном этапе развития младенцев (с 4–6 месяцев), становится недостаточным;
• целесообразностью расширения спектра пищевых ве-ществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных групп углеводов, растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;
• необходимостью тренировки и развития пищеварительнойсистемы, жевательного аппарата и стимуляции моторной активности кишечника детей.

Оптимальные сроки введения различных продуктов определяются физиолого-биохимическими особенностями развития младенцев. Так, к 3 месяцам жизни снижается повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, отмечается созревание ряда пищеварительных ферментов, в 3–4 месяца формируется достаточный уровень местного иммунитета кишечника и созревают механизмы проглатывания полужидкой и твердой пиши (угасание «рефлекса выталкивания ложки»).

Следует учитывать, что раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания, и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прокорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что является физиологически неоправданным.
В то же время, при введении первого прикорма позднее 6–7 месяцев, у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко.

Таким образом, при достаточной лактации у матери основной прикорм (овощное пюре, каша и др.) целесообразно вводить в возрасте 4–6 месяцев. До введения основных видов прикорма в рацион ребенка вводятся фруктовые соки и пюре. Фруктовый сок следует вводить в рацион ребенка, находящегося на естественном вскармливании, не ранее 3–4 месяцев. Введение соков в рацион младенцев в качестве первого немолочного продукта обусловлено их жидкой консистенцией и легкостью усвоения, не требующего значительного напряжения со стороны незрелой пищеварительной системы ребенка. Более раннее введение соков детям, находящимся на грудном вскармливании, нецелесообразно, поскольку это не вносит сколько-нибудь значительного вклада в удовлетворение их потребности в витаминах и минеральных веществах и, в то же время, нередко приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений.

Первым можно рекомендовать яблочный сок, обладающий невысокими аллергенными свойствами. Затем могут назначаться грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки, позднее – черносмородиновый, вишневый и др. Кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Соки цитрусовых, малиновый, клубничный, томатный, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, следует назначать с учетом индивидуальной переносимости и аллергологического анамнеза, но не ранее 6 месяцев жизни ребенка. Это же относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.).

Через 2 недели после введения в рацион соков и их хорошей переносимости в рацион ребенка можно ввести более плотную пищу – фруктовые пюре. Ассортимент рекомендуемых фруктовых пюре и последовательность их введения в рацион аналогичны описанным для соков.
С 4,5–5,5 месяцев в рацион ребенка можно вводить более густую пищу, которую и обозначают в нашей стране термином «прикорм». В качестве первого прикорма предпочтительнее назначать овощное пюре. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофеля, кабачков), переходя затем к смеси овощей, с постепенным расширением ассортимента с использованием цветной капусты, тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее – томатов, зеленого горошка.

Через 3–4 недели после введения овощного пюре может быть рекомендован злаковый прикорм (молочная каша). В качестве первого злакового прикорма следует использовать каши из безглютеновых злаков (рисовую, гречневую и кукурузную), поскольку раннее введение в рацион каш из злаков, содержащих глютен (манной, пшенной, овсяной) может способствовать развитию у детей глютеновой энтеропатии, По показаниям, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеется тенденция к изменению частоты и консистенции стула, целесообразно в качестве первого прикорма ввести кашу, а затем уже овощное пюре.

С 5–6 месяцев в рацион ребенка вводится творог. Более раннее введение творога (как дополнительного источника белка) нецелесообразно, поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании, необходимое количество белка получают с женским молоком.

С 6 месяцев жизни в рацион детей можно ввести яичный желток. Более раннее введение желтка нередко приводит к возникновению аллергических реакций в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта.

Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев, начиная с мясного пюре, которое позднее заменяется фрикадельками (8–9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). С 8–9 месяцев ребенку один-два раза в неделю вместо мясного пюре можно рекомендовать рыбное пюре. С 7,5–8 месяцев в рацион ребенка вводится кефир и (или) последующие смеси – молочные смеси на основе коровьего молока с более низким, чем в коровьем молоке и кефире, содержанием белка и оптимизированным жирнокислотным и витаминным составом. Следует особо указать на необоснованность использования кефира и других неадаптированных кисломолочных смесей в питании детей первых месяцев жизни. Это может вызвать нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме ребенка и оказать неблагоприятное воздействие на незрелые почки младенца. Учитывая имеющиеся в литературе данные о высокой аллергенности цельного коровьего молока и его способности (при приеме в качестве напитка) провоцировать диапедезные кишечные кровоизлияния, целесообразно вместо него использовать в питании детей первого года жизни последующие смеси.

Примерная схема введения продуктов прикорма в рацион детей, находящихся на естественном вскармливании, представлена в Приложении 4.
При введении прикорма следует твердо придерживаться следующих правил:
1. Начинать введение любого нового продукта только тогда,когда ребенок не болен.
2. Не начинать введение прикорма в жаркую погоду в во время проведения профилактических прививок.
3. Каждый новый продукт (блюдо) надо вводить постепенно,с небольших количеств (сок – с нескольких капель, пюре и кашу – с 1/2 чайной ложки), внимательно наблюдая за его переносимостью. При появлении симптомов плохой переносимости продукта (нарушение функции кишечника, аллергические реакции и др.) необходимо прекратить введение этого продукта и попытаться вновь ввести его через некоторое время. При повторной негативной реакции от введения продукта следует отказаться и попытаться заменить его аналогичным (например – блочное пюре – грушевым, гречневую кашу – овсяной и т.п.)
4. Прикорм следует давать детям до кормления грудью, с ложечки, а не через соску.
5. Введение любого нового вида пищи следует начинать содного продукта, постепенно переходя к смеси двух, а затем и нескольких продуктов данной группы. Например, введение соков начинать с яблочного, затем вводить смесь из двух соков (яблочного и грушевого), позднее из трех (яблочного, грушевого и черносмородинового) и т.д. Такие же правила соблюдаются при введении овощных пюре и молочных каш (постепенный переход от одного вида овощей или злаков продукта к их смеси). Это необходимо для выявления возможных аллергенных эффектов того или иного продукта, что исключено при использовании их смеси.

Следует особо подчеркнуть, что с учетом неблагоприятной экологической обстановки и недостаточно высокого санитарногигиенического уровня населения, основу прикорма детей первого года жизни должны составлять продукты и блюда промышленного выпуска, которые обеспечивают безопасность входящих в них компонентов и их строго заданный химический состав, соответствующий потребностям ребенка в основных пищевых веществах, включая витамины и минеральные вещества.

К числу таких продуктов относятся:
• разнообразные консервированные фруктовые, овощные ифруктово-овощные соки и пюре;
• сухие инстантные злаковые и злаково-молочные смеси (ка-ши), как правило, обогащенные основными витаминами, железом и кальцием, дополнительное поступление которых с пищей является важным способом профилактики анемии, нарушений баланса кальция и др.;
• мясные и мясорастительные, рыбные и рыборастительныепюре (гомогенизированные, пюреобразные и крупноизмельченные.
Эти продукты прикорма выпускаются многочисленными заводами и компаниями в нашей стране и за рубежом. Перечень некоторых из них с указанием химического состава и калорийности приведен в Приложении 5.

III. Смешанное и искусственное вскармливание
Смешанное и, особенно, искусственное вскармливание назначается только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным, и восстановить полноценную выработку грудного молока не удается. Следует особо подчеркнуть, что, даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально продлить вскармливание материнским молоком.

Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать, по определению ряда исследователей, как «метаболический стресс».
В связи с этим, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны находиться под особым наблюдением педиатров.

3.1. Характеристика продуктов для смешанного и искусственного вскармливания
Основу рационального искусственного вскармливания должно составлять использование специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска, современных заменителей женского молока – адаптированных молочных смесей («формул» – по терминологии зарубежных авторов). Заменители женского молока могут быть сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кисломолочные.

Смеси, предназначенные для вскармливания детей, должны быть максимально приближены (адаптированы) по составу к женскому молоку и соответствовать особенностям метаболизма ребенка первого года жизни.

Приближение (адаптация) состава молочных смесей к составу женского молока проводится по всем компонентам – белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному. Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с2,8г/100мл в коровьем молоке до 1,5–1,8 г/100 мл в готовой смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском молоке (0,8–1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек. Другим направлением адаптации является введение в заменители женского молока белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке ребенка значительно более нежный и легче усвояемый сгусток, а также обеспечивают большее приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу женского молока.

Большинство адаптированных заменителей женского молока содержат также таурин – серосодержащую свободную (то есть не входящую в состав белков) аминокислоту, необходимую для построения нейросетчатки и головного мозга младенцев, всасывания жиров (образования парных желчных кислот) и др. Эта аминокислота для детей первых недель и месяцев жизни, особенно недоношенных, относится к числу незаменимых.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др.), что позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (линоленовая кислота и др.), уровень которых в коровьем молоке невелик. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот в клетках органов и тканей младенца.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы – декстрин-мальтозой. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводиться содержащие ее солодовый экстракт или различные виды патоки, а также глюкозный сироп.

Наконец, современные заменители женского молока содержат все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы (включая железо, цинк, медь, йод и др.) в адекватных и сбалансированных количествах.

Химический состав и энергетическая ценность молочных смесей приведены в приложении 6.
К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: «Агу-1» стерилизованная (пресная) и кисломолочная, смесь «Бэби-милк» (Россия) и сухие смеси: «Нутрилак 1» (Россия), «Нан» (Швейцария), «Нутрилон» (Голландия), «Бебелак-1» (Россия–Голландия), «Фрисолак» (Голландия), «Пре-ХиПП», «ХиПП-1» (Австрия). «Энфамил-1» (США), «Хумана-1» (Германия), «Сэмпер Бэби-1» (Швеция) и др.
Несколько менее адаптированными являются так называемые «казеиновые формулы». Они изготавливаются на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого, такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. В то же время, по всем остальным компонентам – углеводному, жировому, витаминному, минеральному – эти смеси, так же как и описанные выше адаптированные смеси, максимально приближены к составу женского молока. К числу «казеиновых формул» относятся такие смеси как «Симилак» (США), «Нестожен» (Швейцария) и др.

К числу заменителей женского молока прошлых поколений относится группа частично адаптированных молочных смесей. Состав этих продуктов лишь частично приближен к составу женского молока – в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся «Малютка», «Малыш» (Россия), «Аптамил» (Германия) и др. Заводом «Истра-Нутриция» (Россия) был разработан новый продукт «Малютка-Истринская», который является более адаптированной смесью. «Малютка-Истринская» не содержит сахарозы и крахмала, в состав жирового компонента добавлены растительные масла, смесь обогащена таурином и для своего приготовления не требует варки.

В последние годы за рубежом разработаны и широко используются также так называемые «последующие смеси», т.е. молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на «последующем» возрастном этапе – с 5–6 месяцев. Они отличаются от заменителей женского молока меньшей степенью адаптации. Последующие смеси производятся из сухого цельного молока (без добавления молочной сыворотки), содержат крахмал и сахарозу. Содержание в них белка и энергетическая ценность значительно выше, чем в «стартовых» заменителях женского молока
(1,8–2,2 г/100 мл и 70–80 ккал/100 мл соответственно), что соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия в энергии и пищевых веществах.

Последующие формулы, так же как и заменители женского молока, содержат все необходимые ребенку второго полугодия жизни витамины, минеральные соли и микроэлементы. К числу «последующих» смесей относятся такие смеси как «Агу-2», «Нутрилон-2» (Голландия), «Фрисомел» (Голландия), «Бебелак-2» (Россия–Голландия), «Галлия-2» (Франция), «Нан с 6 до 12 месяцев» (Голландия) и другие.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:
• возраст ребенка – в первые 2–3 недели жизни ребенкупредпочтительнее назначать пресные смеси, поскольку кисломолочные смеси в этом возрасте могут вызывать (или усиливать) срыгивания; затем целесообразно сочетать пресные и кисломолочные смеси («Агу-1», ацидофильная «Малютка»), при этом наиболее целесообразным является назначение ребенку 50% кислых и 50% пресных смесей (от необходимого ребенку суточного объема смесей);
• степень адаптированности смеси – чем меньше возрастребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях (например, «Агу-1», «Нан», «Фрисолак», «Нутрилон», «ХиПП-1», «Сэмпер Бэби-1» и др.); ребенку до 6 месяцев не следует назначать «последующие смеси» (например, «Агу-2», «Нан с 6 до 12», «Хумана-2», «Фрисомел», «Сэмпер Бэби-2» и др.), цельное коровье молоко, кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси. Однако, у детей с неустойчивым стулом, кишечными инфекциями допустимо использовать цельный кефир в небольших количествах в качестве добавки к основному питанию;
• индивидуальную переносимость смеси; в практике не-редки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения; более того, ряд детей дает аллергическую реакцию на смеси, обогащенные сывороточными белками, но хорошо переносит менее адаптированные «казеиновые формулы» (например, «Симилак»).

3.2. Организация смешанного и искусственного вскармливания
Режим питания при смешанном вскармливании остается свободным. Необходимо только контролировать количество молока у матери (с помощью контрольного взвешивания) и недостающий объем компенсировать смесями. При этом докорм следует давать только после предварительного прикладывания ребенка к обеим грудям, даже при минимальном количестве молока у матери. Если объем докорма невелик, то его целесообразнее давать с ложечки, так как более легкое поступление смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом объеме докорма можно пользоваться бутылкой с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями на конце.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, не должен быть слишком быстрым, т.к. в силу физиологической незрелости ребенка его адаптация к искусственному питанию протекает очень напряженно.

При искусственном вскармливании детей первых месяцев жизни, как правило, рекомендуется 6–7 разовое кормление – через 3 или 3,5 часа с 6,5- или 6-часовым ночным перерывом (соответственно). После введения первого прикорма (с 4,5 до 5 месяцев) ребенок может быть переведен на 5-разовое кормление.
Однако, с учетом индивидуальных особенностей ребенка, число кормлений может изменяться. Например, если ребенок не съедает предлагаемый объем в течение одного кормления, он требует более частого кормления меньшими порциями. Таким образом, принцип «свободного» вскармливания, то есть максимальный учет желаний ребенка, должен быть использован и при искусственном вскармливании.

При искусственном вскармливании важно правильно определить необходимый объем питания ребенка.
Примерное суточное количество пищи в первые 5–7 дней жизни ребенка при искусственном вскармливании может быть рассчитано по формуле (70 или 80 × n, где n – день жизни новорожденного; коэффициент 70 используется у детей, родившихся с массой тела менее 3200 г, 80 – более 3200 г).
В дальнейшем для расчета необходимых ребенку количеств молочной смеси следует использовать так называемый энергетический («калорийный») метод, основанный на учете физиологической потребности ребенка в энергии, которая в первом полугодии составляет 115 ккал/кг, во втором полугодии – 110 ккал/кг массы тела.

Так, при массе тела ребенка в 2 месяца 4500 г его суточная энергетическая потребность составит: 115 ккал × 4,5 кг = 517,5 ккал. Поскольку энергетическая ценность большинства адаптированных молочных смесей колеблется в пределах 670–680 ккал/л, это количество энергии может быть обеспечено при потреблении 750–800 мл таких смесей.

После введения блюд прикорма потребность ребенка в энергии и пищевых веществах обеспечивается не только заменителями женского молока, но и продуктами и блюдами прикорма, что необходимо учитывать при организации питания малышей.

Наряду с калорийным, для ориентировочного расчета необходимого ребенку объема питания может применяться так называемый объемный метод. При этом суточный объем пищи, необходимый ребенку со средним уровнем физического развития, составляет в возрасте от 10 дней до 2 месяцев – 1/5 массы тела – (от 600 до 900 мл); от 2 до 4 месяцев – 1/6 массы тела (800–1000 мл), от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела (от 900 до 1000 мл), от 6 месяцев до 1 года – 1/8–1/9 массы тела (1000–1200 мл). Этот объем не включает чай, воду и соки.

Безусловно, ориентировочный объем питания, рассчитанный с помощью того или иного метода, должен быть уточнен для каждого ребенка с учетом его аппетита, состояния здоровья, физического развития и др.

Введение продуктов и блюд прикорма детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, мало отличается от схемы введения прикорма при естественном вскармливании (Приложение 7). Однако, при необходимости отдельные виды прикорма могут быть введены в более ранние сроки. Это обусловлено тем, что дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают в составе заменителей женского молока значительное количество «чужеродных» пищевых веществ, что ведет к известной адаптации ребенка к «чужеродному» питанию.

В частности, соки и фруктовые пюре по индивидуальным показаниям могут быть введены не с 3 и 3,5 месяцев, соответственно, а раньше – с 1,5 и 2 месяцев. По показаниям, о которых уже говорилось ранее, первым может быть введен не овощной, а злаковый прикорм.

Кефир и другие цельные неадаптированные кисломолочные продукты могут быть введены в рацион с 6–7 месяцев. Вместо коровьего молока так же как и при естественном вскармливании, предпочтительнее использовать «последующие» смеси.

Примеры расчетов, оценки и коррекции питания детям, находящимся на искусственном вскармливании, даны в Приложении 8.

IV. Оценка состояния питания детей первого года жизни
Основными подходами к оценке состояния питания детей раннего возраста являются:
1. Клиническая оценка общего состояния ребенка и уровняего психоэмоционального развития.
2. Оценка физического развития детей.
3. Исследование обеспеченности ребенка белком, витаминами и некоторыми другими пищевыми веществами с помощью биохимических тестов.

Общеклиническая оценка состояния ребенка включает изучение его эмоционального тонуса, поведения, состояния кожи, слизистых, костно-мышечной системы (тонус мышц, деформация черепа, грудной клетки, ног), органов желудочно-кишечного тракта (аппетит, наличие или отсутствие срыгиваний, частота и характер стула), выделительной системы (частота мочеиспусканий, запах и вид мочи), а также сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и др.
Наиболее объективным и доступным методом оценки качества питания является определение темпов физического развития, в частности, массо-ростовых показателей детей. При этом учитывается, что масса тела быстро реагирует на нарушения вскармливания, и рассматривается, в связи с этим, как надежный показатель «текущего» состояния питания, тогда как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ.

Ориентировочные представления о физическом развитии детей могут быть получены с помощью табл. 1 Приложения 3, содержащей данные о средних показателях прибавки массы и длины тела у детей первого года жизни. Используя эту таблицу, следует принимать во внимание, что дети, родившиеся крупными, как правило, сохраняют избыток массы тела и роста в течение всего первого года жизни; новорожденные, рожденные с массой тела ниже 3,3 кг, начиная со второго месяца жизни, должны прибавлять на 100–300 г в месяц больше, чем их сверстники, родившиеся с массой тела более 3,3 кг, пока не достигнут средних параметров массы тела. Прибавка роста у таких детей также должна быть максимальной (3–4 см в месяц). Приведенные в табл. 1 данные о среднесуточных прибавках массы тела помогут врачу оценить нарастание массы тела за более короткие, чем один месяц, периоды жизни ребенка. Чтобы вовремя выявить нарушение питания, оценку физического развития ребенка на первом году жизни следует проводить ежемесячно.

Более точную оценку физического развития детей проводят с помощью специальных оценочных таблиц зависимости роста и массы тела от пола и возраста ребенка. Они могут быть составлены с помощью параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) способов. Примером параметрической (сигмальной) таблицы служит табл. 2 Приложения 3. Средним «нормальным» считается тот показатель (массы тела или роста) данного ребенка, значение которого попадает в интервал, определяемый по формуле М + σ, где М – среднее арифметическое, σ – среднее квадратичное отклонение от средней величины показателя для группы детей одного пола и возраста. Значения массы тела или роста детей, находящиеся в интервалах от М – σ до М – 2σ, должны рассматриваться как снижение, а в интервалах от М + σ до М + 2σ – как увеличение массы или роста. Рост и масса тела, выходящие за пределы М + 2σ, должны рассматриваться как низкие или высокие (соответственно).

Данные, необходимые для оценки физического развития с помощью центильного метода, приведены в табл. 3–6 Приложения 3.
Табл. 3–4 представляют собой центильные распределения роста по отношению к возрасту и полу. Вариантами нормы при этом являются те значения показателей, которые попадают в 3-й – 6-й интервал (от 10 до 90 центилей). Выявление замедления роста (1-й и 2-й интервал табл. 2 и 3) или его ускорения (7 и 8 интервал тех же таблиц) может свидетельствовать о недостаточном или, соответственно, избыточном питании ребенка при наличии других клинических признаков гипотрофии или паратрофии. В противном случае следует искать другие причины нарушения роста ребенка. Изменения темпов роста могут быть и вариантом нормы, особенно, если сходным образом развивались родители ребенка.

Как было уже отмечено, наибольший интерес для оценки эффективности вскармливания представляют собой центильные распределения массы тела детей, особенно, в зависимости от их роста (табл. 5 и 6 Приложения 3).

Если масса тела ребенка определенного роста попадает в среднюю зону (25–75 центили или 4–5 интервал), то масса тела адекватна его росту, и развитие ребенка является гармоничным. Зоны от 25 до 10 центилей и от 75 до 90 центилей указывают на тенденцию, соответственно, к снижению или повышению массы тела и роста. Зоны от 10 до 3 центилей (2-й интервал) и от 90 до 97 центилей (7 интервал) указывают на достоверное снижение или превышение (соответственно) массо-ростового показателя, требующее особого внимания врача к состоянию здоровья и питания ребенка. Еще более крайние отклонения (1 и 8 интервалы) указывают уже на наличие у ребенка гипотрофии или паратрофии (соответственно), требующих соответствующего лечения.
Окончание публикации – в журнале «Вопросы детской диетологии», 2003 г., том 1, №6.

Рекомендуемые сроки введения основных продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в питание детей первого года жизни
Дополнение к Методическим указаниям Министерства здравоохранения РФ (№225 от 30.12.1999 г.)
«Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни»*

Рекомендации разработаны на основе Методических указаний Министерства здравоохранения РФ (№225 от 30.12.1999 г.), с учетом требований международных стандартов. Термин «рекомендуемый срок» в настоящем документе означает тот возраст ребенка, начиная с которого потребление данного продукта или блюда является безопасным для основной массы здоровых детей. С учетом индивидуальных особенностей детей возможно изменение возраста, с которого назначается тот или иной продукт или блюдо по совету врача-педиатра.

1. Плодоовощные соки
1.1. Специализированные соки и нектары для детского питания (фруктовые, фруктово-ягодные, фруктово-овощные и овощные).
С 3 месяцев – монокомпонентные соки: яблочный, грушевый.
С 4 месяцев – сливовый, персиковый, абрикосовый, тыквенный, морковный.
С 5 месяцев – моно- и поликомпонентные соки и нектары:
черносмородиновый, малиновый, черешневый, вишневый, яб-
локо с тыквой, яблоко с персиком, яблоко–груша–абрикос и др.
С 6 месяцев и старше – соки из цитрусовых, экзотических плодов: мандарина, апельсина, манго, папайи, гуавы; клубники, томатов и других ягод и овощей, обладающих высокой потенциальной аллергенностью; виноградный (в составе смешанных соков).
1.2. Соки массового потребления, разрешенные для использования в детском питании, – с 2 лет.
2. Специализированные фруктовые, фруктово-ягодныеи фруктово-овощные пюре и нектары
2.1. Пюре.
С 3,5 месяцев – монокомпонентные пюре из яблок, груш.
С 4 месяцев – пюре из слив, из персиков, из абрикосов.
С 5 месяцев – моно- и поликомпонентные пюре из плодов и ягод:
черносмородиновое, малиновое, черешневое, вишневое, яблоко с морковью, яблоко с тыквой, яблоко–груша–айва и др. С 6 месяцев – моно- и поликомпонентные пюре с включением цитрусовых, экзотических и других плодов и ягод, обладающих высокой потенциальной аллергенностью.
Пюре могут быть различной степени измельчения – гомогенизированные (3,5–5 месяцев), пюреобразные (6–9 месяцев) и крупноизмельченные (9–12 месяцев).
С 5–6 месяцев – пюре фруктово-зерновые и фруктово-молочные.
2.2. Десерты.
С 8 месяцев – фруктовые, фруктово-молочные и другие виды десертов.
3. Специализированные овощные пюре для детского питания
С 4,5 месяцев – из кабачков, из цветной капусты, из картофеля, из моркови. С 5 месяцев – моно- и поликомпонентные с расширением ассортимента овощей за счет тыквы, капусты и др.

С 6 месяцев – поликомпонентные, в том числе с добавлением томатов и свеклы.
С 7 месяцев – поликомпонентные с добавлением зеленого горошка. С 8 месяцев – поликомпонентные, в которые могут входить лук и чеснок. С 9 месяцев – поликомпонентные пюре, в которые могут включаться специи (белый перец, лавровый лист) и пряные овощи (сельдерей, укроп).
4. Злаковые и злаково-молочные смеси (безмолочныеи молочные каши)
4.1. Безглютеновые.
С 4 месяцев – рисовая, гречневая.
С 5 месяцев – кукурузная и ее смесь с рисовой или гречневой С 6 месяцев – с цитрусовыми наполнителями; с медом. С 9 месяцев – с какао.
4.2. Глютенсодержащие каши (при этом на этикетке должнобыть четко указано на наличие в продукте глютена). С 5 месяцев – пшеничная, манная, овсяная, толокно и др. С 6 месяцев – каши из смеси трех и более зерновых компонентов, с цитрусовыми наполнителями; с медом. С 9 месяцев – с какао.
5. Специализированные мясные пюре для детскогопитания
С 6 месяцев – из говядины, из свинины, из курицы, индейки и др.
С 8 месяцев в пюре можно включать субпродукты.
Мясные пюре бывают трех степеней измельчения: гомогенизированное (для детей 6–7 месяцев), пюреобразное (для детей 7–8 месяцев) и крупноизмельченное (для детей 9–12 месяцев и старше).
6. Специализированные мясорастительные консервы длядетского питания
С 6–7 месяцев, в соответствии с ассортиментом овощей и мясных продуктов, представленных в пп. 3 и 5.
7. Специализированные рыбные консервы для детскогопитания
С 8–9 месяцев из трески, хека, минтая и других видов речных и морских рыб.
8. Специализированные рыбо-растительные консервыдля детского питания
С 8–9 месяцев, в соответствии с ассортиментом рыбы и овощей, представленных в пп. 3 и 7.
Рыборастительные консервы бывают трех степеней измельчения: пюреобразные (для детей с 8–9 месяцев), крупноизмельченные (для детей с 11–12 месяцев).
9. Специализированные травяные чаи для детскогопитания
(Включающие экстракты одного или нескольких видов лекарственных трав, а также углеводный компонент – сахарозу, глюкозу, декстрин-мальтозу) – с 4 месяцев.

Начало публикации в журнале «Вопросы детской диетологии»
2003 г., т. 1, №4, с. 95–98

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *